Serebral Palsi (CP) Tanı

Hekimler Serebral Palsi (CP) tanısını bir çocuğun motor (hareket ile ilgili) yeteneklerini test ederek ve tıbbi geçmişini ayrıntılı biçimde inceleyerek koyarlar. Yavaş gelişim, anormal kas gerginliği ve normal dışı vücut duruşu gibi unsurların kontrol edilmesinin yanısıra, hekim çocuğun reflekslerini test eder ve sağ veya sol el kullanım tercihinin erken gelişip gelişmediğini inceler.

Refleksler, belli bir uyarıya karşı vücudun segilediği otomatik hareketlerdir. Örneğin yeni doğan bir bebek sırtüstü pozisyonda iken bacakları tutularak baş hizasından yukarı gelecek şekilde yükseltilirse, bebek otomatik olarak kollarını açarak kucaklama benzeri bir hareket sergiler. Bu harekete Moro Refleksi adı verilmektedir. Bebeklerde normal olarak bu refleksin 6. aydan sonra kaybolması beklenir. Oysa CP'li bebeklerde bu refleks anormal olarak daha uzun süreler devam eder. İşte bu refleks hekimlerin test edebileceği birkaç refleksten birisidir.

Hekimler, cocuğun sağ-sol elini kullanma tercihini veya sıklıkla kullanma eğilimini de inceleyebilirler. Hekim bir cismi çocuğun önünde ve yan tarafına doğru tuttuğunda, el tercihi olan bir çocuk cisme, zıt eline yakın bile tutuluyor olsa, tercih ettiği eli ile uzanır. İlk 12 ay içerisinde bebekler genellikle el tercihi göstermezler. Ancak spastik hemiplejili (spastik felçli) bebeklerde el tercihi daha erken aylarda gelişebilir.

CP tanısında ikinci basamak, hareket sorunu yaratan diğer hastalıkların ekarte edilmesidir. Daha önemlisi, hekim, çocuğun durumunun daha da kötüye gitmediğini belirlemelidir. Çünkü, belirtiler zaman içerisinde değişse de tanımlandığı biçimiyle CP ilerleyici bir hastalık değildir. Eğer bir çocuk motor yeteneklerini sürekli olarak yitirmekteyse, sorunun, genetik hastalıklar, kas hastalıkları, metabolizma bozuklukları veya sinir sistemi tümörleri gibi başka bir nedenden kaynaklanıyor olması daha akla yatkındır. Çocuğun tıbbi geçmişi, özel tanı testleri ve bazı durumlarda da tekrarlanan check-up lar tanının doğruluğunu artırır

Belirtiler

Serebral Palsi (CP) erken belirtileri genellikle 3 yaştan önce ortaya çıkar ve sıklıkla cocuğun motor yeteneklerinin normal olarak gelişmediğinden ilk şüphelenen cocuğun ailesidir. CP'li bebekler sıklıkla yuvarlanma, oturma, sürünme, gülümseme ve yürümeyi öğrenme gibi gelişim basamaklarına geç ulaşırlar. Bu durum zaman zaman gelişme geriliği olarak adlandırılır.

CP, belirtilerin ciddiyet açısından büyük değişkenlikler gösterir. CP'li bir hasta yazı yazma veya makasla kesme gibi hassas hareketlerde güçlük çekebilir; dengesini sağlamada veya yürümede sorun yaşayabilir; elde bükülme veya salya akması gibi istemsiz hareketler ortaya çıkabilir.

Etkilenen bazı çocuklarda anormal kas tonusu (gerginliği) vardır. Azalmış kas gerginliğine hipotoni (hypotonia) denir; bebeğin vücudu yumuşak ve gevşek hatta esnek görünebilir. Artmış kas gerginliğine hipertoni (hypertonia) denir; bebek katı ve sert görünebilir. Bazı durumlarda yaşamın ilk 2-3 ayı içerisindeki erken bir hipotoni döneminin ardından bebekte hipertoni gelişebilir. Etkilenmiş çocuklarda ayrıca anormal vücut duruşu (postür) veya ağırlıklı olarak vücudun bir yarısını kullanma da görülebilir. Çocuklarının gelişimi konusunda herhangi bir nedenle endişe duyan aileler mutlaka hekimlerine başvurmalıdır. Hekim, durumun normal bir gelişme mi yoksa gelişme bozukluğu mu olduğu konunda kendilerine yardımcı olacaktır.

Serebral Palsi (CP) Terapi

Terapi, Serebral Palsi (CP) tedavisinin temel taşıdır. 2 yaşındaki bir çocuğun dünyayı keşfetmesi için gerekli yetenekler, okula giden bir çocuğa gerekenden veya bağımsız yaşayabilmesi bir yetişkine gereken yeteneklerden çok farklıdır. CP tedavisi işte bu değişen ihtiyaçları karşılayabilecek ölçülerde şekillendirilmelidir.

Fiziksel Terapi

Fiziksel Terapi genellikle hayatın ilk birkaç yılında ve tanının konmasından hemen sonra başlar. Fiziksel terapi programları özel egzersiz şemaları kullanılarak iki amaç doğrultusunda uygulanır:

• Kullanılmama sonucu kaslarda oluşabilecek zayıflama veya bozulmayı engellemek
• Kasların anormal pozisyonlarda sabit katılaşması ile ortaya çıkan kontraktürleri önlemek

Kontraktürler CP'nin en sık ve en ciddi olumsuzluklarındandır. Normal olarak kemikleri gelişen bir çocuk koşma, yürüme ve diğer günlük faaliyetler sırasında vücut kaslarını ve tendonlarını gerer. Bu durum kasların kemiklerle aynı hızda büyümesini garanti altına alır. Fakat CP'li bir çocukta spastisite (katılık) aktiviteler sırasındaki bu gerilmeyi engeller, sonuç olarak kaslar kemiklere yetişecek hızda büyüyemez. Bunun sonucunda oluşan kontraktürler dengeyi bozar ve önceki yeteneklerin kaybını başlatır. Fiziksel terapi, ister tek başına isterse destekleyici gerçlerle, spastik kasların gerilmesini sağlayarak bu olumsuzluğun ortaya çıkmasını engellemek için uygulanır. Örneğin bir çocukta spastik hamstring (dizkapağının gerisindeki kas kirişleri) mevcutsa, terapist ve aile, çocuğu ayaklarını uzatarak oturup bu kas kirişlerini germeye yönlendirmeli.

Fiziksel Terapi programlarının bazılarında üçüncü bir amaç ta çocuğun motor gelişimini artırmaktır. Bu amaca yönelik yaygın olarak kullanılan program, İngiltere'de bu yaklaşımın öncülüğünü yapan bir çiftin anısına Bobath Tekniği olarak adlandırılmaktadır. Bu program, CP'li çocuklarda kaybolmadan kalan ilkel reflekslerin istemli kontrolün öğrenilmesi yolundaki en büyük engel olduğu fikri üzerine geliştirilmiştir. Bobath Tekniğini kullanan bir terapist çocuğa bu tür reflekslerin karşıtı hareketler yaptırır. Örneğin CP'li bir çocuk kolunu kıvrılmış pozisyonda (fleksiyon) tutuyorsa terapist bu kola tekrarlar halinde açma (ekstansiyon) hareketi yaptırır.

Fiziksel terapiye bu türden ikinci bir yaklaşım da "modelleme" dir (patterning). Bu teknik, motor yeteneklerin az çok normal gelişim sürecindekine uygun sırada öğretilmesi esasına dayanır. Bu tartışmalı yaklaşımda, terapist, hareket sorunları olan çocuğu, normal motor gelişim basamakları doğrultusunda yönlendirir. Örneğin çocuğun yaşına bakılmaksızın, yürüme öğretilmeden önce tutunarak ayağa kalkma, emekleme gibi temel hareketler öğretilir. Bazı uzmanlar ile American Academy of Pediatrics'in de dahil bazı kurumlar, yararını gösteren çalışmalar olmaması nedeniyle modelleme yaklaşımı konusunda çekincelerini bildirmişlerdir.

Fiziksel terapi çocuk gelişimi programının, farklı ve uyarıcı bir ortam yaratma çabalarını da içeren önemli bir unsurudur. Tüm çocuklar gibi, CP'li çocuklar da öğrenebilmek için çevrelerindeki dünya ile etkileşime ve yeni tecrübelere gereksinim duyarlar. Uyarma (stimulation) programları, bu değerli tecrübeleri, onu fiziksel olarak keşfetme olanağı olmayan çocuğa sunar.

CP'li çocuk okul çağına yaklaştığında, terapinin ağırlığı erken motor gelişimden uzaklaşır. Artık çabalar çocuğu sınıf ortamına hazırlama, gündelik yaşamın aktivitelerine katılma ve çocuğun iletişim yeteneğini artırma konularına odaklanır.

Fiziksel terapi, oturma, serbest veya tekerlekli sandalyeyle hareket etme ve yazı yazma gibi ince motor hareket yeteneklerini artırarak CP'li çocuğun sınıf ortamına hazırlanmasına yardımcı olabilir. Birebir terapide (occupational therapy), terapist çocuğa beslenme, giyinme, veya banyoyu kullanma gibi becerileri kazandırmaya çalışır. Bu terapi, bakıcıya olan ihtiyacı azaltır, kendine güveni ve saygıyı artırır. İletişim sorunu olan birçok çocukta, konuşma terapisi, ile bir program dahilinde özel güçlüklerin belirlenmesine ve aşılmasına çalışılır. Örneğin bir çocuk "b" ile başlayan kelimeleri söylemekte güçlük çekiyorsa, terapist ona "b" ile başlayan kelime listesi ile günlük alıştırmalar önerebilir. Başarı ile tamamlanan her listeden sonra zorluk derecesi artırılmış bir sonraki liste denenir.

Davranış Terapisi

Davranış Terapisi çocuğun yeteneklerini artırma konusunda yeni olanaklar sunar. Psikolojik teori ve teknikleri kullanan bu yaklaşım, fiziksel, konuşma veya birabir terapi yaklaşımlarını da tamamlayıcı niteliktedir. Örneğin davranış terapisi, bir oyuncağı bir kutunun içine saklayıp, bunu bularak güçsüz olan eliyle kutudan çıkarmayı başaran çocuğu ödüllendirme çalışmasını içerebilir. Yine, "b" ile başlayan kelimeleri başarıyla söyleyen bir çocuğa balon hediye edilebilir. Diğer durumlarda terapist çocuğu, saç çekme veya ısırma gibi olumsuz, zarar verici davranışlardan vazgeçirmek için olumlu davranışlar sergileyen diğer bir çocuğu ödüllendirme veya övme yolunu deneyebilir.

İlaç Terapisi

Hekimler genellikle CP ile birlikte nöbet de geçiren hastalarda ilaç kullanırlar, ve bu ilaçlar hastaların çoğunda nöbetleri önlemede oldukça etkilidir. Genelde her bir hastaya verilen ilaç nöbetin tipine göre seçilir çünkü tüm nöbet tiplerine etkili tek bir ilaç yoktur. Bununla birlikte farklı hastalardaki aynı tür nöbetin farklı ilaçlarla tedavi edilmesi gerekebilir veya aynı hastada daha iyi sonuç için birkaç ilacın birlikte kullanılması da gerekebilir.

İlaçlar bazen, özellikle ameliyatlardan sonra gelişen spastisiteyi (katılık) kontrol altın almak için de kullanılabilir. Bu amaçla en sık kullanılan üç ilaç, beyin ve vücutta genel gevşetici etkisi olan diazepam, omurilikten kaslara gönderilen ve kasılmaya neden olan sinyalleri engelleyen baclofen ve kas kasılması işlemini engelleyen dantrolene. Ağız yoluyla kullanıldığında bu ilaçlar spastisiteyi kısa süreli olarak azaltmaktadır, ancak spastisitenin uzun süreli kontrolündeki değerleri gösterilememiştir. Bu ilaçların, diğer yandan, uyuşukluk gibi belirgin yan etkileri görülebilir, ayrıca gelişmekte olan sinir sistemi üzerinde uzun dönem etkileri konusunda fazla bilgi yoktur. Bu yan etkileri azaltma konusunda çözüm, ilacın halen araştırma safhasında olan diğer veriliş yollarının geliştirilmesiyle sağlanabilir.

Atetoid CP'si olan hastalara anormal hareketlerin azaltılması amacıyla bazan ilaç verilebilir. Bu durumda sıklıkla reçete edilen ilaçlar antikolinerjikler denen bir kimyasal gruba dahildir ve asetilkolinin etkinliğini azaltarak etki ederler. Asetilkolin bazı beyin hücrelerinin iletişimini ve ayrıca kas kasılmasını sağlayan bir kimyasal habercidir. Antikolinerjik ilaçlar trihexyphenidyl, benztropine, ve procyclidine hydrochloride'i içerir.

Zaman zaman hekimler, spastisitenin kısa süreli giderilmesi için alkol banyosu - veya kas içerisine alkol enjeksiyonu - uygulayabilirler. Bu yöntem en sık gelişmekte olan bir kontraktürü düzeltmek için kullanılır. Çok kısa olan bir kas içerisine yapılan alkol enjeksiyonu o kası birkaç hafta güçsüz bırakır, bu da hekime çeşitli fiziksel terapi yöntemleri ile kası uzatmak için zaman tanır. Bazı durumlarda kontraktür oluşumu yeterince erken teşhis edimişse bu yöntem cerrahi müdahale gereğini ortadan kaldırabilir.

Cerrahi

Cerrahi sıklıkla kontraktür oluşumunun hareket sorunu yaratacak ölçülere varması durumunda önerilir. Cerrah, orantısal olarak çok kısa olan kas ve kirişi uzatabilir. Bununla birlikte, önce hangi kasın sorunlu olduğu iyice belirlenmeli, zira yanlış bir kasın uzatılması sorunu daha da artırabilir.

Sorunun kaynağı olan ve düzeltilmesi gereken kası belirlemek zor bir iştir. Normal adım bir yürüyüş 30'dan fazla kasın tam zamanında ve uygun güçte çalışmasını gerektirir. Bu kaslardan herhangi birinin sorunu anormal yürüyüşe neden olabilir. Dahası vücudun kas sorunlarını telafi etmeye yönelik doğal ayarlaması sorunun tespitinde yanlış yönlendirici de olabilir. Hekimlerin yürüyüş anormalliklerini teşhis etmesine, sorunlu kası kusursuzca belirlemesine ve gerçek bir kas sorununu vücudun telafi mekanizmasından ayırmasına yardımcı olacak yürüyüş analizi (gait analysis) olarak adlandırılan yeni bir yöntem geliştirilmiştir. Yürüyüş analizi, hastanın yürüyüşünü kaydeden kameralar, hastanın yürüyüşünün her bölümünü analiz eden bilgisayarlar, ayağın yere temasını tespit eden güç plakaları ve Elektromyografi (EMG) olarak ta bilinen özel bir kas aktivitesi ölçüm cihazının birarada kullanımı ile yapılmaktadır. Bu yöntemle elde edilen veriler hekimlerin belirgin sorunları daha kesin tespit edip tedavi etmelerini sağlamaktadır. Yürüyüş analizi ayrıca cerrahi sonrası sonuçların değerlendirilmesi amacıyla da kullanılmaktadır.

Bir kasın uzatılması onu zayıflattığı için genellikle kontraktür cerrahisinden sonraki iyileşme süreci aylar sürer. Bu yüzden hekimler tüm etkilenen kasların onarımının mümkün olduğunca birlikte yapılmasına gayret ederler veya birden fazla cerrahi müdahale kaçınılmaz görünüyorsa bu müdahaleleri birbirine yakın zamanlarda planlarlar.

Diğer cerrahi yaklaşımlar içerisinde, spastisite görülen bölgeye sinirler yoluyla giden uyarının azaltılmasına yönelik teknikler mevcuttur.

Mekanik Yardım

İster velcro ayakkabıları gibi mütevazı olsun gerekse kompüterize iletişim gereçleri gibi gelişmiş olsun evde, okulda ve işte kullanılan çeşitli makina ve teçhizatlar CP'li bir çocuğun veya yetişkinin karşı karşıya olduğu sınırlamaları aşmalarına yardımcı olur.

Bilgisayar, belki de CP'lilerin hayatında değişiklik yapan yeni cihazlar içerisindeki en dramatik olanıdır. Örneğin, konuşamayan ve yazamayan ancak kafasını oynatabilen bir çocuk, baş-bandına tutturulmuş özel bir ışıklı işaretçi ile bir bilgisayarı kontrol etmesini öğrenebilir. Bir bilgisayar ve ses üretecine (voice synthesizer) sahip bu çocuk çevresi ile iletişim kurabilir. Diğer yandan teknoloji, eski cihazların yeni modellerinin üretilmesini de sağlamaktadır. Örneğin geleneksel tekerlekli sandalyeler artık daha geniş kumanda imkanlı ve elektrikli olarak ta üretilmektedir.

Diğer Terapiler

CP'li bir çocuk büyüdükçe, ihtiyacı olan tedavinin tipi ve diğer destek hizmetleri de farklılaşmaya başlar. Devam eden fiziksel terapi hareket sorunlarına dönüktür ve meslek edinmeye yönelik eğitim, rahatlama, eğlence ve boş zamanların değerlendirilmesi programları ile ve gerekli hallerde de özel eğitimlerle de desteklenir. Duygusal ve psikolojik sorunlar karşısında danışmanlığa her yaşta ihtiyaç duyulabilirse de bunun için en kritik dönem ergenlik dönemidir. Fiziksel ve entellektüel yeteneklerine bağlı olarak, yetişkinler bakıcı hizmetine, özel ulaşım veya iş imkanlarına gereksinim duyabilirler. Yaşı ve uygulanan terapi ne olursa olsun, tedavi, hasta hekim muayenehanesinden veya tedavi merkezinden ayrıldığında sona ermez. Aslında, çalışmanın çoğu bölümü evde yapılır. Terapist, aileye ve çocuğa, evde, okulda, kısacası yaşantısında performansını artırmasına yardımcı olacak stratejiler ve alıştırmalar sunan bir antrenör gibidir. Araştırmalar devam ettikçe, hekim ve aile yeni tip terapilerle ve daha iyi bilgilerle karşılaşmayı bekleyebilir